مدیریت حاشیه‌های ساب‌ژینجیوال در ترمیم‌های کامپوزیتی: ترفندها، ابزار و مواد پیشنهادی

یکی از ترسناک‌ترین جملاتی که یک دندانپزشک می‌تواند در حین کار بشنود این است: “دکتر، حاشیه پروکزیمال شما یک میلی‌متر زیر لثه رفته.” این لحظه‌ای است که می‌دانید کار ساده تبدیل به یک چالش جدی شده است. چگونه می‌توانید به آن ناحیه دسترسی پیدا کنید؟ چگونه رطوبت را کنترل کنید؟ چگونه باندینگ کنید؟ چگونه matrix بگذارید؟ و مهم‌تر از همه، چگونه اطمینان حاصل کنید که حاشیه‌ها sealed هستند و میکرولیکیج ندارند؟

حاشیه‌های subgingival یکی از بزرگ‌ترین چالش‌های دندانپزشکی ترمیمی هستند. این حاشیه‌ها در مطالعات، بیشترین نرخ شکست را دارند: میکرولیکیج، پوسیدگی ثانویه، التهاب لثه، و جدا شدن ترمیم. دلیلش ساده است: دسترسی محدود، کنترل رطوبت غیرممکن، دید ضعیف، و باندینگ به سمنتوم ضعیف.

اما امروزه با پیشرفت مواد و تکنیک‌ها، ابزارها و محصولات جدیدی در دسترس هستند که می‌توانند این کار را قابل مدیریت کنند. در این مقاله می‌خواهیم به طور کامل و عملی درباره مدیریت حاشیه‌های subgingival صحبت کنیم. از تکنیک‌های retraction لثه گرفته تا ابزار مخصوص، مواد پیشنهادی، ترفندهای بالینی و پروتکل گام‌به‌گام. هدف این است که در پایان، شما بتوانید با اطمینان و مهارت این موقعیت‌های چالش‌برانگیز را مدیریت کنید.

چرا حاشیه‌های Subgingival این قدر چالش‌برانگیز هستند؟

بیایید ابتدا بفهمیم با چه مشکلاتی روبرو هستیم.

چالش ۱: دسترسی بصری و فیزیکی محدود

وقتی حاشیه زیر لثه است:

• نمی‌توانید مستقیماً ببینید
• دسترسی با اینسترومنت دشوار است
• نمی‌توانید بفهمید آیا کاملاً پر شده یا gap وجود دارد
• نمی‌توانید overhang یا deficiency را تشخیص دهید

چالش ۲: کنترل رطوبت تقریباً غیرممکن

از شیار لثه‌ای مدام:

• Crevicular fluid (مایع جینژیوال) ترشح می‌شود
• خون ممکن است بیاید (به خصوص در التهاب)
• بزاق به راحتی جمع می‌شود

حتی کمی رطوبت:

• باندینگ را خراب می‌کند
• باعث incorporation حباب می‌شود
• منجر به میکرولیکیج می‌شود

چالش ۳: باندینگ به سمنتوم ریشه

حاشیه subgingival معمولاً روی سمنتوم یا دنتین ریشه است که:

• باند به آن از مینا و دنتین کرونال ضعیف‌تر است
• سطح آن معمولاً آلوده است
• کمتر mineralized است
• کلاژن بیشتری دارد

چالش ۴: قرار دادن و شکل‌دهی matrix

matrix band باید:

• زیر لثه برود
• محکم بماند
• contour مناسب بدهد
• اما به لثه آسیب نزند

این تعادل دشواری است.

چالش ۵: Finishing و Polishing

چگونه حاشیه‌های زیر لثه را:

• finish کنید؟
• polish کنید؟
• چک کنید که overhang ندارند؟
• بدون آسیب به لثه؟

چالش ۶: التهاب و پاسخ بیولوژیک

حاشیه subgingival:

• فضای بیولوژیک را تهدید می‌کند
• باعث التهاب لثه می‌شود
• اگر overhang داشته باشد، تجمع پلاک ایجاد می‌کند
• اگر deficient باشد، میکرولیکیج دارد

کی حاشیه subgingival پیش می‌آید؟

موقعیت ۱: پوسیدگی پروکزیمال عمیق (کلاس دو)

رایج‌ترین موقعیت. پوسیدگی از سطح اکلوزال/اینسیزال شروع شده و به زیر لثه کشیده شده.

موقعیت ۲: کلاس V زیرلثه‌ای

ضایعات سرویکال که بخشی یا تمامشان زیر لبه لثه است.

موقعیت ۳: شکستگی و ترک‌های زیرلثه‌ای

مثلاً cusp یا دیواره دندان شکسته و حاشیه شکست زیر لثه است.

موقعیت ۴: ترمیم‌های قبلی معیوب

ترمیم یا کراون قدیمی که حاشیه subgingival دارد و باید تعویض شود.

موقعیت ۵: آماده‌سازی برای کارهای پروتزی

مثلاً آماده‌سازی برای کراون یا اینله که حاشیه cervical زیر لثه است.

استراتژی کلی: آیا می‌توانیم از subgingival اجتناب کنیم؟

قبل از اینکه وارد تکنیک‌ها شویم، یک سوال مهم: آیا اصلاً لازم است حاشیه subgingival باشد؟

گزینه ۱: Crown Lengthening

اگر حاشیه خیلی عمیق است (۲+ میلی‌متر زیر لثه)، بهتر است:

• Crown lengthening جراحی انجام دهید
• حاشیه را supragingival کنید
• سپس ترمیم کنید

مزایا:

• دسترسی بهتر
• کنترل رطوبت راحت‌تر
• باندینگ قوی‌تر
• قابلیت maintenance بهتر

معایب:

• نیاز به جراحی
• زمان‌بر (۴-۶ هفته healing)
• ممکن است زیبایی تحت تأثیر قرار بگیرد

گزینه ۲: Gingivectomy ساده

اگر فقط کمی زیر لثه است (۰.۵-۱ میلی‌متر) و لثه کافی دارید:

• با electrosurgery یا لیزر
• یا حتی با blade
• لبه لثه را کمی بالا بیاورید

این ساده‌تر و سریع‌تر از crown lengthening است.

گزینه ۳: تغییر طراحی ترمیم

گاهی می‌توانید با تغییر طراحی، حاشیه را supragingival کنید:

• در کلاس دو: box شکل را تغییر دهید
• در کلاس V: بخش subgingival را فعلاً ترمیم نکنید و فقط desensitize کنید

نکته مهم: همیشه اول سعی کنید حاشیه را supragingival کنید. فقط اگر امکان‌پذیر نیست، وارد مدیریت subgingival شوید.

ابزار و مواد ضروری برای مدیریت حاشیه‌های Subgingival

بیایید لیستی از ابزار و موادی که نیاز دارید تهیه کنیم.

دسته ۱: ابزار Retraction لثه

۱. Retraction Cord (نخ جمع‌کننده لثه)

انواع:

• نخ ساده (cotton): اقتصادی، رایج
• نخ knitted (بافته شده): گیر کمتر می‌کند
• نخ impregnated (آغشته به ماده): حاوی Epinephrine، Aluminum Chloride، یا Aluminum Sulfate

سایزها:

• 000 (خیلی نازک): برای شیارهای کم‌عمق
• 00: متداول
• 0: برای شیارهای عمیق‌تر
• 1, 2: برای کارهای پروتزی

قیمت: ۱۰۰-۳۰۰ هزار تومان (یک رول)

برندهای معتبر: Ultrapak (Ultradent)، Pascal (گینج‌پک ایرانی)

۲. Cord Packer (فشارنده نخ)

اینسترومنت مخصوص برای فرو بردن نخ در شیار لثه‌ای.

۳. Retraction Paste/Gel

جایگزین نخ:

• Magic FoamCord (Coltene)
• Expasyl (Kerr)

مزایا:

• سریع‌تر از نخ
• راحت‌تر
• خونریزی کمتر

معایب:

• گران‌تر
• گاهی retraction کمتر

قیمت: ۸۰۰ هزار – ۱.۵ میلیون تومان

۴. Diode Laser یا Electrosurgery

برای gingivectomy یا hemostasis سریع.

دسته ۲: ابزار Matrix و Wedging

۱. Matrix Bands

انواع مخصوص برای subgingival:

• MylarStrip (شفاف): برای قدامی، کمتر محکم
• Metal bands (فلزی): برای خلفی، قوی‌تر
• Contoured bands: از قبل شکل دارند
• Thin bands (۰.۰۳ mm): برای جاهای تنگ

برند توصیه شده: Palodent V3 (Dentsply)، Garrison (Composi-Tight)

۲. Sectional Matrix System

سیستم‌های مدرن مثل:

• Palodent Plus
• Composi-Tight 3D
• V-Ring (برای کلاس V)

مزایا:

• محکم‌تر
• contour بهتر
• retraction بهتر

قیمت: ۳-۵ میلیون تومان (کیت کامل)

۳. Wedges

انواع:

• Wooden wedges (چوبی): سنتی، ارزان، خوب
• Plastic wedges (پلاستیکی): شفاف، می‌توانید از طریق آن نور بزنید
• Round wedges: برای نواحی subgingival بهترند

نکته: همیشه چند سایز مختلف داشته باشید.

۴. Ring (حلقه)

در سیستم‌های sectional matrix، حلقه فشار می‌دهد که:

• matrix به دندان فشرده شود
• separation ایجاد کند
• seal بهتری داشته باشید

دسته ۳: مواد Hemostatic و Barrier

۱. Hemostatic Agents (خون‌بند)

وقتی لثه خونریزی می‌کند:

• Aluminum Chloride (۲۵٪): ViscoStat (Ultradent)
• Ferric Sulfate (۱۵-۲۰٪): Astringedent (Ultradent)
• ViscoStat Clear: بدون رنگ، خوب برای قدامی

کاربرد: روی پنبه بگذارید و چند ثانیه فشار دهید.

قیمت: ۳۰۰-۶۰۰ هزار تومان

۲. Gingival Barrier (سد لثه‌ای)

محصولاتی که روی لثه می‌گذارید و با نور سخت می‌کنید:

• OpalDam (Ultradent)
• GingiBarrier (Coltene)
• LiquidCofferdam

مزایا:

• از نشت مایع لثه جلوگیری می‌کند
• ایزوله می‌کند
• از آسیب به لثه محافظت می‌کند

قیمت: ۶۰۰-۱ میلیون تومان

کاربرد: با سرنگ باریک روی لثه می‌گذارید، شکل می‌دهید، ۲۰ ثانیه light cure می‌کنید.

دسته ۴: اینسترومنت‌های مخصوص

۱. Gingival Margin Trimmer

برای finish کردن حاشیه‌های subgingival.

۲. Curettes

برای check کردن و برداشتن overhang.

۳. Interproximal Carvers

باریک و بلند برای دسترسی به interproximal.

۴.細 Brushes (برس‌های ریز)

برای اعمال bonding در نواحی دشوار.

دسته ۵: مواد ترمیمی مناسب

۱. Flowable Composite

برای لایه اول در نواحی subgingival عالی است:

• راحت جاری می‌شود
• به تمام نواحی می‌رسد
• adaptation خوب

۲. Resin-Modified Glass Ionomer (RMGI)

گزینه بهتر برای subgingival:

• رطوبت‌تلرانت
• باند شیمیایی
• فلوراید می‌دهد
• کمتر تکنیک‌سنسیتیو

برند توصیه شده: Fuji II LC (GC)

تکنیک ترکیبی: RMGI در بخش subgingival + Composite در بخش supragingival

دسته ۶: ابزار Finishing و Polishing

۱. Finishing Strips (نوارهای سنباده)

برای interproximal:

• Metal strips (فلزی): برای برداشتن overhang
• Sof-Lex strips (3M): برای پولیش

۲. Polishing Discs (دیسک‌های پولیش)

باریک برای نواحی تنگ.

۳. Diamond-coated Strips

برای جاهای خیلی دشوار.

پروتکل گام‌به‌گام: ترمیم کلاس دو با حاشیه Subgingival

بیایید یک پروتکل کامل را مرور کنیم.

گام ۱: ارزیابی (۲-۳ دقیقه)

الف) بررسی حاشیه:

• چقدر زیر لثه است? (۰.۵ mm، ۱ mm، ۲ mm، بیشتر؟)
• در چند سطح؟ (facial, lingual, mesial, distal)
• لثه سالم است یا التهاب دارد؟

ب) تصمیم استراتژیک:

• آیا می‌توان با gingivectomy حاشیه را supragingival کرد؟
• یا باید subgingival مدیریت کرد؟

ج) انتخاب مواد:

• برای subgingival عمیق (۱+ mm): RMGI + Composite (sandwich)
• برای subgingival کم (۰.۵ mm): Flowable + Composite

گام ۲: بی‌حسی و Retraction اولیه (۵-۷ دقیقه)

الف) بی‌حسی:

• Infiltration یا block

ب) قرار دادن Retraction Cord:

مرحله ۱: انتخاب نخ مناسب

• اگر شیار کم‌عمق: 000 یا 00
• اگر عمیق‌تر: 0

مرحله ۲: آماده‌سازی نخ

• اگر نخ ساده است، می‌توانید در Aluminum Chloride یا Epinephrine خیس کنید
• اگر impregnated است، مستقیماً استفاده کنید

مرحله ۳: قرار دادن نخ

• با cord packer
• به آرامی در شیار لثه‌ای فرو ببرید
• از mesial به distal یا برعکس
• حرکت circular
• نخ باید کاملاً در شیار فرو برود

مرحله ۴: زمان انتظار

• حداقل ۵-۱۰ دقیقه
• در این مدت می‌توانید دندان مجاور یا کار دیگری انجام دهید

نکته مهم: عجله نکنید. اگر نخ زود بردارید، retraction کافی نیست.

گام ۳: آماده‌سازی حفره (۵-۷ دقیقه)

در حین آماده‌سازی، نخ را بردارید یا نگه دارید؟

دو رویکرد:

رویکرد A: نخ را نگه دارید

• در حین prep، نخ محافظ است
• بعد از prep بردارید

رویکرد B: نخ را بردارید، prep کنید، دوباره بگذارید

• prep راحت‌تر
• اما نیاز به نخ گذاری دوباره

توصیه: رویکرد A ساده‌تر است.

آماده‌سازی:

• پوسیدگی را بردارید
• حواشی را smooth کنید
• زوایای داخلی را گرد کنید
• مهم: حاشیه subgingival را smooth و accessible کنید

گام ۴: Hemostasis و کنترل رطوبت (۲-۳ دقیقه)

الف) برداشتن نخ:

• با یک اینسترومنت (explorer یا tweezers)
• آرام بردارید

ب) بررسی خونریزی:

• اگر خونریزی کرد، hemostatic agent استفاده کنید
• ViscoStat روی cotton pellet
• ۳۰-۶۰ ثانیه فشار
• شستشو

ج) قرار دادن Gingival Barrier (اختیاری اما توصیه می‌شود):

• OpalDam یا مشابه را روی لثه (در interproximal) بگذارید
• به آرامی در sulcus فشار دهید
• Light cure (۲۰ ثانیه)

این یک سد ایجاد می‌کند که از نشت مایع لثه جلوگیری می‌کند.

گام ۵: قرار دادن Matrix و Wedge (۳-۵ دقیقه)

این بخش حیاتی است.

الف) انتخاب matrix مناسب:

• برای subgingival: sectional matrix بهتر است
• band باید از حاشیه subgingival پایین‌تر برود (۰.۵-۱ mm)

ب) قرار دادن matrix:

• matrix را interproximal بگذارید
• به دندان adapt کنید
• حواستان باشد به gingival barrier یا لثه آسیب نزند

ج) قرار دادن wedge:

• از سمتی که دسترسی راحت‌تر است
• wedge را تا جایی که ممکن است فشار دهید
• باید matrix را به دندان بچسباند و seal ایجاد کند

د) قرار دادن ring (اگر از sectional matrix استفاده می‌کنید):

• ring فشار می‌دهد
• separation ایجاد می‌کند
• contour بهتری می‌دهد

ه) چک کردن:

• matrix محکم است؟
• seal خوب دارد؟
• contour مناسب؟
• از حاشیه subgingival پایین‌تر است؟

گام ۶: کنترل رطوبت نهایی (۱-۲ دقیقه)

الف) خشک کردن کامل:

• هوا بزنید
• با cotton pellet خشک کنید
• اطمینان حاصل کنید سطح کاملاً خشک است

ب) ایزولاسیون نهایی:

• Cotton rolls
• Suction مداوم

نکته: از اینجا تا اتمام باندینگ و قرار دادن لایه اول، نباید رطوبت بیاید.

گام ۷: باندینگ (۳-۴ دقیقه)

برای ناحیه subgingival، باندینگ چالش اصلی است.

استراتژی توصیه شده: Universal Bonding در mode Selective-Etch

مراحل:

الف) Etch مینا (اگر دارید):

• اسید فسفریک فقط روی مینا
• ۱۵-۲۰ ثانیه
• مراقب: اسید نباید به ناحیه subgingival برسد (می‌تواند لثه را بسوزاند)

ب) شستشو:

• آب فراوان
• مراقب باشید آب به لثه نرود و خونریزی ایجاد نکند

ج) خشک کردن دقیق:

• هوای ملایم
• سطح دنتین/سمنتوم نباید کاملاً خشک شود (slightly moist)

د) اعمال Bonding:

• Universal bonding را به همه سطوح (مینا، دنتین، سمنتوم) اعمال کنید
• برای ناحیه subgingival: با یک microbrush باریک یا با applicator مخصوص
• ۲ لایه بگذارید
• هر لایه را scrub کنید (حرکت دایره‌ای فعالانه)

ه) تبخیر حلال:

• هوای ملایم ۵-۱۰ ثانیه

و) Light cure:

• از جهات مختلف
• حتماً از سمت gingival هم نور بزنید

گام ۸: لایه‌گذاری مواد ترمیمی (۵-۷ دقیقه)

استراتژی توصیه شده: Sandwich Technique

لایه ۱ – RMGI در ناحیه Subgingival:

چرا RMGI؟

• رطوبت‌تلرانت
• باند شیمیایی
• کمتر تکنیک‌سنسیتیو
• اگر کمی رطوبت آمد، خیلی مشکل نیست

مراحل: ۱. RMGI را با یک اینسترومنت باریک به دقت در box subgingival بگذارید ۲. به آرامی فشار دهید تا adaptation خوب داشته باشد ۳. اطمینان حاصل کنید به حاشیه رسیده (no gap) ۴. اضافه‌ها را بردارید ۵. Light cure (۴۰ ثانیه)

لایه ۲ – Flowable Composite در انتقال:

۱. یک لایه flowable (۱ mm) روی RMGI و در باقی حفره ۲. این لایه به عنوان stress-breaker عمل می‌کند ۳. Light cure

لایه ۳ – Composite اصلی:

۱. کامپوزیت معمولی ۲. لایه‌گذاری incremental ۳. هر لایه ۲ mm ۴. شکل‌دهی دقیق با توجه به آناتومی ۵. Light cure هر لایه

نکته مهم: در حین لایه‌گذاری، مراقب باشید matrix تکان نخورد.

گام ۹: برداشتن Matrix (۱ دقیقه)

الف) ابتدا ring را بردارید

ب) سپس wedge:

• آرام بیرون بکشید

ج) در نهایت matrix band:

• به آرامی و در جهت اکلوزال/اینسیزال

نکته: اگر کامپوزیت به matrix چسبیده، با blade تیز جدا کنید.

گام ۱۰: برداشتن Gingival Barrier

اگر OpalDam گذاشته‌اید:

• با explorer یک طرف را بلند کنید
• به آرامی بکنید
• یکجا بیرون می‌آید

گام ۱۱: Initial Contouring (۲-۳ دقیقه)

الف) چک اکلوژن:

• کاغذ آرتیکولیشن
• سانتریک، لترال، پروتروزیو

ب) اصلاح تماس‌های زیاد:

• با فرز fine diamond

گام ۱۲: Finishing حاشیه Subgingival (۵-۷ دقیقه)

این مرحله حیاتی و دشوار است.

ابزار و تکنیک:

۱. Finishing Strips (نوارهای سنباده):

• Metal finishing strips را interproximal ببرید
• با حرکت saw-like (اره‌ای) ملایم
• از gingival به occlusal
• این overhang‌ها را برمی‌دارد

نکته: خیلی فشار ندهید، به لثه آسیب می‌زند

۲. Flame-shaped Finishing Burs:

• فرز fine diamond یا carbide با شکل flame
• با دقت در حاشیه subgingival
• حرکت خیلی ملایم

۳. Gingival Margin Trimmer:

• اینسترومنت دستی
• برای برداشتن excess دقیق

۴. چک با Explorer:

• explorer را در حاشیه subgingival بکشید
• باید smooth باشد
• هیچ overhang یا ledge نباشد

گام ۱۳: Polishing (۳-۵ دقیقه)

الف) Polishing Strips:

• Sof-Lex strips (fine و superfine)
• interproximal ببرید
• حرکت شو-like
• تا سطح صاف و براق شود

ب) Polishing Discs (برای سطوح باکال/لینگوال):

• از medium به fine به superfine
• تا جایی که ممکن است به حاشیه subgingival نزدیک شوید

ج) Polishing Paste:

• با برس یا rubber cup نرم
• polish نهایی

نکته: هرچه سطح صاف‌تر، تجمع پلاک کمتر و سلامت لثه بهتر.

گام ۱۴: چک نهایی (۱-۲ دقیقه)

الف) تماس interproximal:

• نخ دندان را عبور دهید
• باید با resistance ملایم عبور کند (نه خیلی tight، نه خیلی loose)

ب) contour:

• با explorer چک کنید
• embrasure مناسب؟
• بدون overhang؟

ج) حاشیه‌ها:

• explorer را در تمام حاشیه‌ها بکشید
• باید smooth و continuous باشد

د) اکلوژن دوباره:

• یک بار دیگر چک کنید

گام ۱۵: دستورات Post-op

به بیمار بگویید:

• چند ساعت چیزی نخورید
• در ۲۴ ساعت اول ملایم برخورد کند
• نخ دندان را با احتیاط استفاده کند
• اگر لثه حساس شد، نرمال است، ۲-۳ روز بهبود می‌یابد
• اگر احساس می‌کند غذا گیر می‌کند یا نخ پاره می‌شود، تماس بگیرد

پیگیری:

• بعد از ۱ هفته: چک لثه (آیا التهاب کاهش یافته؟)
• بعد از ۱ ماه: چک ترمیم (adaptation، حاشیه‌ها)
• بعد از ۶ ماه: polish مجدد

ترفندهای طلایی: نکاتی که تفاوت می‌سازند

ترفند ۱: “Double Cord Technique”

برای retraction بهتر و hemostasis عالی:

مراحل: ۱. یک نخ نازک (000) را عمیق در sulcus بگذارید ۲. یک نخ ضخیم‌تر (00 یا 0) روی آن ۳. ۵-۱۰ دقیقه صبر کنید ۴. فقط نخ بالایی را بردارید ۵. نخ پایینی را نگه دارید (محافظ و بازکننده است) ۶. کار کنید ۷. در نهایت نخ پایینی را هم بردارید

مزیت: retraction بهتر، hemostasis عالی، محافظت بیشتر

ترفند ۲: “Wedge First, Matrix Second”

معمولاً matrix اول می‌گذاریم، بعد wedge. اما برای subgingival:

تکنیک معکوس: ۱. ابتدا wedge را بگذارید ۲. wedge لثه را فشار می‌دهد و retraction می‌کند ۳. سپس matrix را بگذارید ۴. matrix روی wedge قرار می‌گیرد و seal بهتری دارد

ترفند ۳: استفاده از “Tofflemire with Extension”

اگر از Tofflemire matrix استفاده می‌کنید:

• band را کمی بلندتر ببرید
• بخش gingival آن را extend کنید
• تا زیر حاشیه subgingival برود

ترفند ۴: “Light Cure Through the Wedge”

اگر از wedge شفاف (plastic) استفاده کنید:

• می‌توانید از سمت gingival (through wedge) نور بزنید
• این به پلیمریزه شدن بخش subgingival کمک می‌کند

ترفند ۵: “Incremental Packing with Plugger”

برای قرار دادن RMGI یا Flowable در subgingival:

• از یک plugger (فشار دهنده) خیلی کوچک استفاده کنید
• ماده را incremental (تدریجی) و با فشار ملایم بگذارید
• اطمینان حاصل کنید به حاشیه رسیده

ترفند ۶: “Pre-wedging for Space Creation”

قبل از شروع prep:

• wedge بگذارید
• ۲-۳ دقیقه نگه دارید
• separation کوچکی ایجاد می‌شود
• بردارید، prep کنید
• این کمی دسترسی بیشتر می‌دهد

ترفند ۷: “Gingival Beveling”

اگر حاشیه gingival روی دنتین/سمنتوم است:

• یک bevel خیلی ملایم (۰.۵ mm) در حاشیه gingival ایجاد کنید
• این سطح بیشتری برای باندینگ می‌دهد
• اما زیاده‌روی نکنید

ترفند ۸: “Moisture Indicator”

نمی‌دانید آیا سطح خشک است؟

• از “try-in paste” یا حتی bonding استفاده کنید
• اگر سطح خیس است، bonding appearance متفاوت دارد (milky)
• اگر خشک است، transparent است

ترفند ۹: “Flowable as Liner in Subgingival Only”

به جای اینکه کل حفره را با flowable پر کنید:

• فقط بخش subgingival را با flowable بگذارید
• بقیه حفره را با کامپوزیت معمولی
• این ترکیب بهینه است

ترفند ۱۰: “Serial Polishing”

بعد از اتمام کار:

• در همان جلسه polish کنید
• بعد از ۱ هفته دوباره polish
• بعد از ۱ ماه polish نهایی

هر بار سطح صاف‌تر می‌شود و لثه سالم‌تر.

مواجهه با چالش‌های خاص

چالش ۱: لثه مرتب خونریزی می‌کند

راه‌حل: ۱. Hemostatic agent قوی‌تر (Ferric Sulfate) ۲. زمان بیشتر (۲-۳ دقیقه فشار) ۳. اگر باز هم خونریزی کرد، از electrosurgery استفاده کنید ۴. یا حتی لثه را کمی gingivectomy کنید

چالش ۲: نمی‌توانم حاشیه subgingival را ببینم

راه‌حل: ۱. از لوپ یا میکروسکوپ استفاده کنید (اگر دارید) ۲. retraction بهتر (double cord) ۳. نور بهتر (headlight) ۴. از آینه کوچک برای دید غیرمستقیم ۵. tactile sense: با explorer احساس کنید

چالش ۳: matrix محکم نمی‌ماند

راه‌حل: ۱. از sectional matrix با ring استفاده کنید ۲. wedge قوی‌تر ۳. compound tofflemire (ترکیب matrix + wedge + ring) ۴. gingival barrier به matrix هم می‌چسبد و نگهش می‌دارد

چالش ۴: احساس می‌کنم gap وجود دارد اما نمی‌بینم

راه‌حل: ۱. از flowable یا RMGI استفاده کنید که خودش flow می‌کند ۲. با اینسترومنت فشار دهید ۳. بعد از cure، با explorer چک کنید ۴. اگر gap بود، باز کنید و دوباره انجام دهید

چالش ۵: نخ دندان پاره می‌شود

راه‌حل:

• overhang دارید که باید بردارید
• با finishing strip دقیق‌تر کار کنید
• یا تماس خیلی tight است که باید adjust کنید

نتیجه‌گیری

مدیریت حاشیه‌های subgingival یکی از دشوارترین مهارت‌های دندانپزشکی ترمیمی است، اما با ابزار مناسب، مواد صحیح، و تکنیک دقیق، قابل مدیریت است. کلیدهای موفقیت عبارتند از:

۱. Retraction کافی: بدون retraction مناسب لثه، دسترسی و کنترل رطوبت غیرممکن است. Double cord technique یا gingival barrier معجزه می‌کنند.

۲. کنترل رطوبت افسار‌گسیخته: استفاده از hemostatic agents، gingival barrier، و ایزولاسیون محکم.

۳. انتخاب مواد هوشمندانه: RMGI برای بخش subgingival (رطوبت‌تلرانت، باند شیمیایی) + Composite برای بخش supragingival (زیبایی، مقاومت).

۴. باندینگ دقیق: Universal bonding با چند لایه و scrubbing فعالانه، به خصوص در ناحیه subgingival.

۵. Matrix و Wedging حرفه‌ای: Sectional matrix systems با ring و wedge مناسب برای seal و contour بهتر.

۶. Finishing و Polishing کامل: استفاده از finishing strips، flame burs، و polishing strips برای حاشیه‌های صاف و براق.

۷. پیگیری: چک کردن لثه و ترمیم در ویزیت‌های بعدی.

یادتان باشد که هر ترمیم subgingival یک تمرین است. با هر مورد، مهارت شما بهتر می‌شود و راحت‌تر کار می‌کنید. در ابتدا ممکن است یک ترمیم subgingival ۴۵-۶۰ دقیقه طول بکشد، اما با تجربه، به ۲۰-۳۰ دقیقه کاهش می‌یابد.

و در نهایت، همیشه یک سوال از خود بپرسید: “آیا واقعاً نیاز است حاشیه subgingival باشد یا می‌توانم با gingivectomy یا تغییر طراحی آن را supragingival کنم؟” اگر پاسخ مثبت است، حتماً انجام دهید. زندگی شما و بیمارتان راحت‌تر می‌شود. اما اگر چاره‌ای نیست، با اطمینان و مهارت وارد عمل شوید. شما می‌توانید!