پروتکل استاندارد ترمیم عاج اکسپوز شده و نواحی سرویکال با مواد ترمیمی مناسب
یکی از چالشبرانگیزترین ترمیمها در دندانپزشکی ترمیمی، ضایعات ناحیه سرویکال و عاج اکسپوز شده هستند. این ترمیمها به دلایل مختلفی دشوار هستند: دسترسی محدود، کنترل رطوبت سخت، باندینگ به دنتین و سمنتوم ریشه، نیروهای اکلوزال و فلکشورال، و البته حساسیت شدید بیمار که گاهی انجام کار را تقریباً غیرممکن میکند.
بسیاری از دندانپزشکان تجربه دارند که ترمیمی در ناحیه سرویکال انجام دادهاند که چند هفته یا ماه بعد افتاده است. یا بیمار برگشته و گفته حساسیت بدتر شده. یا رنگ ترمیم تغییر کرده و زیبایی ندارد. این تجربهها ناامیدکننده هستند، اما خوشبختانه با درک صحیح از این ضایعات، انتخاب مواد مناسب و رعایت پروتکل استاندارد، میتوان به نتایج بسیار بهتری رسید.
در این مقاله میخواهیم به طور جامع درباره ضایعات سرویکال و عاج اکسپوز شده صحبت کنیم. انواع این ضایعات، علل و مکانیسم ایجاد آنها، چالشهای ترمیم، و مهمتر از همه، یک پروتکل گامبهگام استاندارد برای ترمیم موفق این موارد ارائه خواهیم داد. همچنین درباره انتخاب مواد ترمیمی مناسب، تکنیکهای باندینگ خاص، و مدیریت حساسیت بحث میکنیم.
درک ضایعات سرویکال: انواع و علل
قبل از اینکه بخواهیم ترمیم کنیم، باید بفهمیم با چه نوع ضایعهای طرف هستیم چون هر نوع نیاز به رویکرد متفاوتی دارد.
ضایعات سرویکال غیر کاریوس (NCCL)
این ضایعات بدون دخالت باکتری ایجاد میشوند و چند نوع دارند:
ابریژن (Abrasion): از دست رفتن بافت سخت به خاطر عوامل مکانیکی مثل مسواک زدن نادرست. معمولاً در سطوح باکال یا لابیال دیده میشود و شکل V-shaped یا U-shaped دارد. سطح معمولاً صاف و براق است.
اروژن (Erosion): از دست رفتن بافت به خاطر عوامل شیمیایی مثل اسیدهای دهانی یا معدهای. سطح معمولاً صاف، براق و کاسهای شکل است. در سطوح لینگوال دندانهای قدامی فوقانی رایج است.
ابفرکشن (Abfraction): از دست رفتن بافت به خاطر استرس و فلکشور دندان تحت نیروهای اکلوزال. معمولاً شکل wedge-shaped یا V-shaped تیز و عمیق دارد. این تئوری هنوز بحثبرانگیز است اما بسیاری از کلینیسینها آن را میپذیرند.
آتریشن (Attrition): سایش سطح اکلوزال یا اینسیزال به خاطر تماس دندان با دندان. معمولاً در ناحیه سرویکال نیست اما میتواند همراه با ضایعات سرویکال دیده شود.
واقعیت: در بیشتر موارد، این ضایعات ترکیبی هستند. یعنی چند عامل با هم نقش دارند، مثلاً ابفرکشن + ابریژن.
پوسیدگی ریشه (Root Caries)
وقتی گینژیوال رسشن رخ میدهد و سطح ریشه اکسپوز میشود، مستعد پوسیدگی است. پوسیدگی ریشه معمولاً کندتر از پوسیدگی کرونال پیشرفت میکند اما گستردهتر است.
ویژگیها: بافت نرم، رنگ قهوهای یا زرد، معمولاً زیر لبه لثه شروع میشود.
رسشن لثه با عاج اکسپوز
گاهی بدون ضایعه کاویتی، فقط رسشن لثه وجود دارد و سطح ریشه حساس است. این موارد گاهی نیاز به ترمیم دارند اگر حساسیت شدید باشد یا ریسک پوسیدگی وجود داشته باشد.
چالشهای خاص ترمیم نواحی سرویکال
ترمیم این نواحی چندین چالش منحصر به فرد دارد:
چالش ۱: کنترل رطوبت: ناحیه سرویکال نزدیک لثه است و کنترل بزاق و مایع کرویکولار دشوار است. حتی کمی رطوبت میتواند باندینگ را خراب کند.
چالش ۲: باندینگ به دنتین و سمنتوم: در این نواحی معمولاً هم دنتین و هم سمنتوم ریشه وجود دارد. باندینگ به سمنتوم از باندینگ به مینا یا دنتین کرونال ضعیفتر است.
چالش ۳: نیروهای فلکشورال: دندانها تحت نیروهای اکلوزال، خم میشوند. این فلکشن در ناحیه سرویکال به حداکثر میرسد و استرس زیادی به ترمیم وارد میکند که میتواند باعث شکستگی یا جدا شدن شود.
چالش ۴: دسترسی و دید: به خصوص در دندانهای خلفی، دسترسی و دید مناسب به ناحیه سرویکال دشوار است.
چالش ۵: حساسیت شدید: بیماران معمولاً حساسیت زیادی دارند که انجام کار را سخت میکند. گاهی حتی با بیحسی هم ناراحت هستند.
چالش ۶: انتخاب مواد: کدام ماده بهترین است؟ کامپوزیت، گلاس آینومر، یا ترکیبی از هر دو؟
انتخاب ماده ترمیمی مناسب
یکی از مهمترین تصمیمات، انتخاب ماده مناسب است. چند گزینه داریم و هر کدام مزایا و معایبی دارند.
کامپوزیت رزین (Composite Resin)
مزایا:
- زیبایی عالی و تطابق رنگ خوب
- مقاومت بالا
- طیف گسترده رنگها
- قابلیت پولیش خوب
معایب:
- حساس به رطوبت است
- استرس پلیمریزاسیون میتواند باند را ضعیف کند
- تکنیک سنسیتیو است
- نیاز به باندینگ دقیق دارد
کاربرد: برای ضایعات کوچک تا متوسط در نواحی قابل مشاهده که کنترل رطوبت خوب است.
گلاس آینومر (Glass Ionomer – GI)
مزایا:
- باند شیمیایی به دندان دارد (نیاز به اچینگ ندارد)
- رطوبتتلرانت است
- فلوراید آزاد میکند که از پوسیدگی جلوگیری میکند
- ضریب انبساط حرارتی شبیه دندان
- تکنیک سادهتر
معایب:
- زیبایی ضعیفتر از کامپوزیت
- مقاومت کمتر
- سایش بیشتر
- زمان set شدن طولانیتر
کاربرد: برای ضایعات زیرلثهای، ترمیم موقت، یا به عنوان لاینر زیر کامپوزیت.
رزین مادیفاید گلاس آینومر (RMGI)
مزایا:
- ترکیبی از مزایای GI و کامپوزیت
- باند شیمیایی + باند مکانیکی
- رطوبتتلرانت
- آزادسازی فلوراید
- مقاومت بهتر از GI معمولی
- set شدن سریعتر
معایب:
- زیبایی هنوز به اندازه کامپوزیت نیست
- گرانتر از GI معمولی
کاربرد: انتخاب عالی برای ضایعات سرویکال، به خصوص در نواحی با کنترل رطوبت دشوار.
برندهای معروف: Fuji II LC، Fuji VII، Vitremer
تکنیک ساندویچ (Sandwich Technique)
ترکیب GI یا RMGI به عنوان بیس + کامپوزیت در سطح.
مزایا:
- مزایای هر دو ماده
- GI در عمق: باند خوب، فلوراید، رطوبتتلرانت
- کامپوزیت در سطح: زیبایی و مقاومت
کاربرد: برای ضایعات عمیق یا زیرلثهای که زیبایی هم مهم است.
توصیه کلی
- ضایعات کوچک، سطحی، کنترل رطوبت خوب، زیبایی مهم: کامپوزیت
- ضایعات عمیق، زیرلثهای، کنترل رطوبت ضعیف: RMGI یا GI
- ضایعات متوسط تا عمیق در نواحی مشهود: Sandwich technique
- پوسیدگی ریشه فعال: GI یا RMGI برای خاصیت آزادسازی فلوراید
پروتکل گامبهگام ترمیم ضایعات سرویکال
حالا بیایید پروتکل دقیق و استاندارد را مرور کنیم.
گام اول: ارزیابی و تشخیص
بررسی بالینی:
- نوع ضایعه را تشخیص دهید (ابریژن، اروژن، ابفرکشن، کاریس)
- عمق و گستردگی را بسنجید
- حساسیت بیمار را تست کنید
- وضعیت لثه را بررسی کنید
- اکلوژن را چک کنید
- علائم برکسیسم یا پارافانکشن را جستجو کنید
سوال از بیمار:
- میزان حساسیت (خفیف، متوسط، شدید)
- عادات مسواک زدن (تکنیک، شدت، دفعات)
- رژیم غذایی (مصرف اسیدها، نوشابه، آب میوه)
- مشکلات گوارشی (رفلاکس اسید معده)
- عادات (خلالدندان، جویدن مداد)
تصمیمگیری:
- آیا ترمیم لازم است یا فقط دسنسیتایز کافی است؟
- اگر ترمیم لازم است، کدام ماده مناسبتر است؟
- آیا باید قبل از ترمیم، عامل اتیولوژیک (مثل برکسیسم) مدیریت شود؟
گام دوم: آموزش و مدیریت علل
قبل از ترمیم، با بیمار صحبت کنید:
اصلاح تکنیک مسواک زدن:
- مسواک نرم استفاده کند
- تکنیک صحیح را یاد بدهید (حرکت عمودی یا دایرهای ملایم، نه افقی شدید)
- خمیردندان کمسایشتر
اصلاح رژیم غذایی:
- کاهش مصرف اسیدها
- نوشیدن آب بعد از مصرف اسیدها
- عدم مسواک زدن بلافاصله بعد از مصرف اسید
مدیریت برکسیسم:
- نایت گارد تجویز کنید
- مدیریت استرس
درمان رفلاکس:
- ارجاع به متخصص گوارش اگر لازم است
گام سوم: آمادهسازی (اگر نیاز است)
ترمیم ضایعات سرویکال معمولاً minimal invasive است و آمادهسازی زیادی لازم ندارد.
اصول آمادهسازی:
- فقط بافت پوسیده یا ضعیف را بردارید
- زوایای داخلی را گرد کنید (بدون undercut تیز)
- حاشیهها را تمیز و صاف کنید
- از برداشتن بافت سالم خودداری کنید
ابزار:
- Round bur برای برداشتن کاریس
- Finishing bur یا دیسک برای صاف کردن حاشیهها
- گاهی فقط با دستابزار (excavator) کافی است
گام چهار: کنترل رطوبت و ایزولاسیون
این یکی از مهمترین گامهاست.
ایدهآل: رابردام
- اگر ممکن است حتماً رابردام بگذارید
- برای نواحی سرویکال گاهی دشوار است اما ارزشش را دارد
جایگزین: ایزولاسیون مکانیکی:
- نخ جمعکننده لثه (Retraction cord) برای دور کردن لثه از محل کار
- Cotton rolls در سطوح باکال و لینگوال
- Saliva ejector یا High-volume suction
- دستیار برای خشک نگه داشتن
نکته طلایی: هرچه ایزولاسیون بهتر باشد، احتمال موفقیت بیشتر است.
گام پنج: مدیریت حساسیت
اگر بیمار حساسیت شدید دارد:
دسنسیتایز قبل از کار:
- Gluma Desensitizer
- پتاسیم نیترات
- ورنیش فلوراید
- بگذارید چند دقیقه اثر کند
بیحسی موضعی:
- ژل لیدوکائین روی سطح برای چند دقیقه
- تزریق بیحسکننده اگر لازم است
گام شش: باندینگ (بسته به ماده انتخابی)
اگر از کامپوزیت استفاده میکنید:
الف) اچینگ:
- اسید فسفریک ۳۵-۳۷٪ روی مینا برای ۱۵-۲۰ ثانیه
- روی دنتین/سمنتوم فقط ۱۰-۱۵ ثانیه
- شستشوی کامل با آب (حداقل ۱۵ ثانیه)
- خشک کردن ملایم (دنتین نباید کاملاً خشک شود، فقط رطوبت اضافی)
ب) باندینگ ایجنت:
- یک سیستم Universal bonding استفاده کنید
- چند لایه (۲-۳ لایه) اعمال کنید برای باند قویتر
- با microbrush یا برس کوچک به آرامی مالیده و هوا بزنید تا حلال تبخیر شود
- حتماً light cure کنید (۲۰ ثانیه)
نکته مهم: برای ضایعات سرویکال که ریتنشن مکانیکی کم دارند، باندینگ خوب حیاتی است.
اگر از گلاس آینومر یا RMGI استفاده میکنید:
الف) آمادهسازی سطح:
- سطح را با پامیس و water تمیز کنید
- اگر از RMGI استفاده میکنید، میتوانید کندیشنر GI استفاده کنید (اسید ضعیفتر از اچینگ)
- شستشو و خشک کردن ملایم
ب) اعمال GI/RMGI:
- طبق دستورالعمل سازنده مخلوط کنید
- سریع اعمال کنید (GI زمان کاری کوتاه دارد)
- با اینسترومنت پلاستیکی فشار دهید تا به خوبی جا بگیرد
نکته: GI در مراحل اولیه حساس به رطوبت است، پس محافظت کنید.
گام هفت: قرار دادن ماده ترمیمی
تکنیک برای کامپوزیت:
لایهگذاری:
- لایههای نازک (۱-۲ میلیمتر) بگذارید
- هر لایه را ۲۰-۴۰ ثانیه light cure کنید
- میتوانید از تکنیک Oblique layering استفاده کنید
نکات:
- کامپوزیت را کمی overcountour بگذارید تا بعد فینیشینگ کنید
- به حاشیهها دقت کنید که gap نباشد
- از اینسترومنت مناسب (composite condenser) برای فشردن استفاده کنید
تکنیک برای GI/RMGI:
اعمال:
- با اینسترومنت پلاستیکی دقیقاً در جای خود فشار دهید
- اگر RMGI است، light cure کنید
- اگر GI معمولی است، بگذارید طبق زمان سازنده set شود
محافظت:
- بلافاصله بعد از قرار دادن، سطح را با ورنیش یا باندینگ بپوشانید تا از رطوبت محافظت شود
- از بیمار بخواهید ۱ ساعت چیزی نخورد و ننوشد
گام هشت: فینیشینگ و پولیش
فینیشینگ:
- حاشیههای اضافی را با فرز fine diamond یا دیسک حذف کنید
- کانتور و شکل مناسب بدهید
- حاشیه ترمیم با دندان باید smooth باشد
پولیش:
- از سیستم پولیش چند مرحلهای استفاده کنید
- سطح را کاملاً براق و صاف کنید
- پولیش خوب از تجمع پلاک و تغییر رنگ جلوگیری میکند
چک اکلوژن:
- با کاغذ آرتیکولیشن بررسی کنید
- ترمیم نباید تماس زود یا قوی داشته باشد
- در صورت نیاز اصلاح کنید
گام نه: دستورات بعد از ترمیم
به بیمار بگویید:
- ۱-۲ ساعت چیزی نخورد (برای GI مهمتر است)
- ممکن است چند روز کمی حساسیت داشته باشد که طبیعی است
- از مسواک نرم استفاده کند
- تکنیک صحیح مسواک زدن را رعایت کند
- اگر حساسیت ادامه یافت یا بدتر شد، تماس بگیرد
- برای معاینه کنترل برگردد
تکنیکهای پیشرفته و نکات ویژه
استفاده از Flowable Composite
برخی کلینیسینها ترجیح میدهند در لایه اول، از flowable composite استفاده کنند چون:
- به راحتی در حفره جاری میشود و تمام نقاط را پر میکند
- استرس پلیمریزاسیون کمتری دارد
- میتواند به عنوان stress-breaker عمل کند
تکنیک: لایه نازک flowable (۰.۵ میلیمتر) + لایههای کامپوزیت معمولی روی آن
استفاده از Bulk-Fill Composite
برخی کامپوزیتهای Bulk-fill برای ضایعات سرویکال طراحی شدهاند:
- میتوان لایه ضخیمتر (۴ میلیمتر) گذاشت
- استرس پلیمریزاسیون کمتر
- زمان کار کوتاهتر
نکته: همیشه دستورالعمل سازنده را دنبال کنید.
مدیریت ضایعات زیرلثهای
اگر ضایعه به زیر لبه لثه کشیده:
گزینه ۱: Gingivectomy یا crown lengthening برای اکسپوز کردن حاشیه
گزینه ۲: استفاده از GI یا RMGI که رطوبتتلرانت هستند
گزینه ۳: استفاده از Matrix strip و retraction cord برای دسترسی بهتر
مدیریت ضایعات بسیار عمیق
اگر ضایعه خیلی عمیق است (نزدیک پالپ):
- از کلسیم هیدروکساید به عنوان لاینر استفاده کنید
- یا از RMGI به عنوان بیس
- سپس کامپوزیت روی آن
شکستهای رایج و راهحل
مشکل: ترمیم میافتد
علل احتمالی:
- باندینگ ضعیف (رطوبت، تکنیک نادرست)
- آمادهسازی بیش از حد smooth (ریتنشن مکانیکی کافی نیست)
- استرس اکلوزال زیاد
راهحل:
- باندینگ دقیقتر با ایزولاسیون بهتر
- اضافه کردن کمی ریتنشن مکانیکی (retention grooves خفیف)
- استفاده از RMGI یا Sandwich technique
- اصلاح اکلوژن
مشکل: حساسیت ادامه دارد
علل احتمالی:
- باندینگ ناقص و میکرولیکیج
- ترمیم بلند (تماس اکلوزال زود)
- پالپیت
راهحل:
- بررسی اکلوژن و اصلاح
- اگر میکرولیکیج وجود دارد، ترمیم را عوض کنید
- استفاده از دسنسیتایزر
- در صورت نیاز endodontic evaluation
مشکل: تغییر رنگ زودرس
علل احتمالی:
- مواد بیکیفیت
- پولیش ضعیف
- میکرولیکیج و نفوذ مواد رنگی
راهحل:
- استفاده از مواد باکیفیت
- پولیش کامل
- اصلاح باندینگ
نتیجهگیری
ترمیم ضایعات سرویکال و عاج اکسپوز شده یک چالش بالینی است، اما با درک صحیح از اتیولوژی، انتخاب مواد مناسب و رعایت پروتکل استاندارد، میتوان به نتایج عالی رسید. نکات کلیدی عبارتند از:
۱. تشخیص صحیح نوع ضایعه و علت آن ۲. مدیریت علل اتیولوژیک قبل یا همزمان با ترمیم ۳. انتخاب ماده مناسب: کامپوزیت برای موارد سطحی با کنترل رطوبت خوب، RMGI برای موارد زیرلثهای یا کنترل رطوبت ضعیف، و Sandwich technique برای موارد عمیق ۴. ایزولاسیون عالی: بدون کنترل رطوبت مناسب، باندینگ خوب غیرممکن است ۵. باندینگ دقیق: استفاده از چند لایه باندینگ، light cure کامل، و توجه به جزئیات ۶. پولیش کامل: سطح صاف و براق از تجمع پلاک و تغییر رنگ جلوگیری میکند ۷. پیگیری و آموزش بیمار: بدون اصلاح عادات، ضایعات جدید ایجاد میشوند
با رعایت این اصول و تمرین مداوم، شما میتوانید ترمیمهای موفق و بادوامی در نواحی سرویکال انجام دهید که هم حساسیت بیمار را برطرف میکند، هم زیبایی را حفظ میکند و هم از پیشرفت ضایعه جلوگیری میکند. موفق باشید!